Apa itu Catatan Medis? Bagaimana Cara Isi Rekam Medis?

Catatan medis atau rekam medis adalah sebuah berkas yang berisikan riwayat atau dokumen tentang pasien. Selain itu juga di dalamnya akan berisi mengenai identitas, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lain dalam sarana pelayanan kesehatan untuk rawat jalan dan atau rawat inap mencakup yang dikelolah oleh pemerintah ataupun swasta.

Pengertian ini sudah sesuai dengan ketentuan dari permenkes nomor 209/MENKES/PER/III/2008.

Rekam medis memiliki tugas utama yaitu menyelenggarakan dan mengoordinasikan pelayanan riwayat pasien serta pemantauan mutu dari riwayat tersebut pada seluruh unit pelayanan agar bisa menunjang tertib administrasi dalam rangka untuk meningkatkan pelayanan kesehatan di klinik.

Catatan medis ini menjadi salah satu pilar yang sangat penting dalam sebuah klinik karena mengandung banyak aspek krusial, seperti administrasi, aspek medis, hukum, penelitian, pendidikan serta dokumentasi.

Agar bisa menghasilkan rekam medis yang baik, akurat, detail, dan lengkap, maka harus ada kerjasama yang bagus antara dokter, perawat, dan semua karyawan terkait. Tentu saja agar catatan rekam medis tersebut bisa dipertanggungjawabkan isinya.

Jika ditelaahn lebih dalam lagi, fungsi utama dari rekam medis sendiri yaitu sebagai dasar pemeliharaan dan pengobatan pasien. Bahan pembuktian jika dibutuhkan dalam perkara hukum, bahan penelitian dan pendidikan, dasar pembayaran biaya untuk pelayanan kesehatan dan mempersiapkan statistik kesehatan pasien.

Jenis dan Isi Rekam Medis

Rekam medis wajib dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas. Boleh ditulis secara manual ataupun digital. Hal yang terpenting adalah bisa dibaca dengan mudah dan dapat dipertanggungjawabkan.

Penyelenggaraan dari rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi elektronik akan diatur lebih lanjut dengan peraturan khusus.

Isi rekam medis yang diberikan kepada pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan biasanya memiliki unsur di bawah ini:

1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesis yang mencakup minimal keluhan serta riwayat penyakit
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan/atau tindakan
8. Pelayanan lain yang sudah diberikan untuk pasien
9. Pada pasien gigi harus dilengkapi dengan odontogram klinik
10. Persetujuan tindakan kalau diperlukan

Sedangkan untuk isi dari rekam medis yang ditujukan bagi pasien rawat inap (minimal satu hari), maka isinya adalah:

1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesis yang meliputi keluhan dan riwayat penyakit
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5. Diagnosis
6. Pengobatan dan tindakan
7. Ringkasan tentang kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjutnya
8. Nama dan tanda tangan dari dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberi pelayanan kesehatan
9. Sarana transportasi yang dipergunakan untuk pasien, selanjutnya dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain
10. Pelayanan lain yang sudah diberikan kepada pasen

Lalu kita akan membahas tentang rekam medis pasien yang berada dalam kondisi bencana. Selain isi yang tersebut di atas, maka ditambah lagi dengan:

• Jenis bencana dan lokasi pasien ditemukan
• Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana massal
• Identitas yang menemukan pasien

Selanjutnya untuk isi rekam medis bagi pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis bisa dikembangkan sesuai dengan kebutuhan yang ada.

Pelayanan diberikan dalam ambulan atau pengobatan masal dicatat ke dalam rekam medis sesuai dengan ketentuan yang sudah diatur dan dijelaskan sebelumnya. Lalu disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawat pasien.

Ringkasan pulang sebagaimana diatur ke dalam Pasal 3 Ayat (2) wajib dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien.

Isi dari ringkasan pulang sebagaimana diatur pada penjelasan sebelumnya, setidaknya memiliki unsur di bawah ini:

a. Identitas pasien

b. Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat

c. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjut

d. Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan

Setelah mengetahui tentang bagaimana rekam medis diisi agar bisa memberikan informasi yang akurat dan dapat dipertanggungjawabkan.

Sekarang Anda juga harus mengetahui kalau rekam medis yang baik harus menggunakan aplikasi modern yang sudah dicreate sedemikian rupa agar bisa mempermudah pengerjaan.

Rekam medis tidak perlu lagi dilakukan secara manual karena pasti akan sangat merepotkan. Anda bisa mempermudah kerja tenaga kesehatan dan karyawan klinik untuk mengisi rekam medis dengan lebih efisien.

Tidak hanya itu saja, pasien juga pasti akan merasa senang dan puas karena sudah mendapatkan pelayanan yang canggih dari klinik.

Mereka akan menjadi langganan dan tidak ragu lagi untuk mempercayakan pemeriksaan kesehatannya di klinik Anda.

Apalagi saat ini pasien sudah sangat kritis dan terbuka atas perkembangan teknologi yang selalu memberikan inovasi terbaru.

Tentu saja inovasi tersebut akan menghasilkan sistem kerja yang lebih baik dari waktu ke waktu. Maka dari itu Anda harus segera beradaptasi dengan kecanggihan teknologi ini.

Yuk kita pelajari lebih dalam tentang aplikasi klinik ini!

Manfaat Menggunakan Aplikasi Klinik

Apapun jenis kliniknya pasti akan mempunyai tujuan yang serupa, yaitu memberikan pelayanan terbaik untuk para pasien yang datang.

Oleh karena itu, maka banyak dari klinik di luar sana yang berlomba-lomba untuk memberikan pelayanan terbaik kepada pasien mereka.

Sedangkan belakangan ini cukup banyak klinik yang sudah mempercayakan sistem pengelolaan kliniknya dengan menggunakan aplikasi.

Tentu saja untuk alasan mereka menggunakan aplikasi tersebut bukan tanpa sebab, namun memang karena saat ini kebutuhan akan aplikasi klinik menjadi sangat tinggi.

Aplikasi klinik sudah terbukti bisa memberikan solusi terbaik untuk pengelolaan klinik. Aplikasi klinik bisa membantu setiap pekerjaan yang sebelumnya merepotkan, menjadi sangat mudah untuk dilakukan.

Saat ini ada cukup banyak jenis aplikasi klinik yang beredar di publik dan hal ini membuat Anda menjadi sulit untuk menentukan, hendak menggunakan aplikasi klinik yang seperti apa.

Namun sekarang Anda tidak perlu khawatir lagi karena kami akan merekomendasikan sebuah aplikasi klinik bernama Mejadokter yang menjadi program terpercaya dan layak sekali untuk Anda gunakan di klinik.

Biaya tarif pemasangan aplikasi klinik

Jika Anda mengetik di google dengan kata kunci 'berapa harga aplikasi klinik', maka pasti akan muncul sejumlah aplikasi yang dijual di situs e-comerce.

Sebenarnya bukan bermaksud untuk mengacaukan rejeki orang lain, namun di sini juga perlu untuk diketahui bahwa kalau Anda serius dengan bisnis klinik yang sedang Anda jalankan, jangan pernah berpikir untuk menggunakan jenis aplikasi klinik seperti itu.

Kisaran harga aplikasi klinik yang muncul di sana berkisar antara ratusan ribu hingga jutaan rupiah. Percayalah! Anda kemungkinan akan menyesal setelah membelinya karena bukan itu yang dibutuhkan oleh klinik Anda.

Apa masalahnya?

• Aplikasi tidak canggih dan modern
• Terdapat banyak bug
• Kalau ada problem, bingung mau hubungi kemana
• Tidak ada jaminan keamanan untuk data yang ada di dalam aplikasi

Tahukah Anda bahwa saat ini untuk aplikasi klinik yang bergengsi justru akan memberikan programnya dengan harga yang sangat tidak terduga, yaitu gratis.

Ya! Ini bukan bohongan! Aplikasi klinik yang bagus bukan yang memiliki harga jual, tetapi justru yang gratis. Kok bisa?

Maka dari itu mungkin Anda harus mengetahui sebuah aplikasi bernama Mejadokter yang siap untuk memberikan aplikasi kliniknya untuk Anda secara gratis.

Apa itu Meja Dokter?

MejaDokter merupakan aplikasi pencatatan history untuk rekam medis pasien yang telah terintegrasi secara otomatis.

Terdapat banyak sekali manfaat yang bisa didapatkan oleh klinik dengan menggunakan aplikasi MejaDokter. Adapun beberapa manfaat aplikasi MejaDokter bisa dilihat pada poin di bawah ini:

1. Automasi

Sistem yang digunakan oleh aplikasi klinik MejaDokter sudah bersifat automasi atau dengan kata lain mayoritas terintegrasi secara otomatis.

Tentu saja dengan begini akan sangat mempermudah pekerjaan dari pegawai klinik. Pencatatan hingga pelaporan pun bisa dilakukan dengan sangat gampang sekarang.

2. Fitur Pengelolaan

Bukan hanya serba otomatis saja, tetapi aplikasi klini MejaDokter menyediakan banyak sekali fitur bermanfaat yang bisa digunakan untuk mengelola klinik.

Anda tidak perlu repot lagi dengan bagaimana cara menjalankan klinik karena semuanya sudah termasuk di dalam aplikasi MejaDokter ini.

Misalnya seperti antrian pasien, manajemen data master, rekam medis, pelaporan, dan lain sebagainya yang bisa Anda lakukan hanya dengan menggunakan satu aplikasi saja.

3. Keamanan Data

Salah satu kekurangan dari aplikasi klinik yang tidak profesional adalah tentang keamanan data yang bisa saja terancam. Namun hal ini tidak akan berlaku untuk MejaDokter karena aplikasi ini mempunyai fitur terbaik yang dapat menjaga keamanan data pasien dan klinik.

Data tersebut disimpan dan dienkripsi hingga tidak ada satu pun orang yang bisa membukanya. Jadi, Anda tidak perlu ragu lagi ya.

Fitur Mejadokter

Setelah mengetahui beberapa keunggulan dari Mejadokter dibanding dengan aplikasi klinik lainnya, sekarang kita akan masuk ke beberapa fitur unggulan yang disediakan oleh Mejadokter.

Adapun fitur yang dimaksud diantaranya adalah sebagai berikut:

1. Rekam Medis

Kini Anda tidak perlu lagi pusing membuat daftar antrien pasien, perekaman asuhan keperawatan untuk pemeriksaan awal pasien lalu pasien tersebut bisa diperiksa oleh dokter untuk merekam keluhan, pendiagnosaan, memberikan arahan untuk rencana rujukan atau rawat inap atau tindakan lainnya. Selanjutnya semua dicatat secara otomatis di history rekam medis pasien yang hebatnya lagi bisa diselesaikan sampai tahap farmasi serta transaksi akhir.

Poin yang termasuk ke dalam fitur rekam medis adalah seperti antrian pasien, asuhan keperawatan, catatan dokter (riwayat penyakit), farmasi dan transaksi.

2. Manajemen Data Master

Pengelolaan semua data yang berceceran pada sebuah platform mulai dari menambahkan data dokter, perawat, pasien, pegawai, sampai dengan obat dan lainnya yang dibutuhkan.

3. Point Of Sale

Pelaporan dan pembukuan untuk akuntan usaha klinik supaya tidak lagi pusing dengan banyak aplikasi yang terpisah. Ini menjadi salah satu keunggulan yang pasti sangat dibutuhkan oleh pemilik klinik.

Misalnya saja seperti proses refund atau pengembalian barang dan pencarian data yang bisa dilakukan dengan sangat mudah dan cepat. Selain itu juga untuk penggunaannya sangat mudah, siapapun bisa menggunakannya dengan gampang.

4. Auto Report

Fitur selanjutnya adalah laporan yang bisa dikeluarkan secara otomatis tanpa harus dicatat kembali secara manual. Anda bisa mengeluarkan laporan yang ada di aplikasi kapan saja, bahkan juga bisa langsung mengirimkannya via email.

Sebenarnya ada banyak sekali yang bisa didapatkan dengan menggunakan aplikasi MejaDokter ini. Anda pun juga bisa melakukan request fitur-fitur baru yang sekiranya dibutuhkan oleh klinik. Maka dari itu, alangkah baiknya Anda langsung menghubungi pihak dari MejaDokter secara langsung.

Hubungi

• Email: admin@mejadokter.com
• Phone: +6281999620213
• Alamat: Jalan Pulau Menjangan No. 61a, Banyuning Selatan, Singaraja, Bali