ARTIKEL

Cara Mencatat Rekam Medis SOAP yang Benar dan Efektif

🕐 Baca 6 menit

Rekam Medis SOAP adalah sebuah sarana yang dipakai oleh sejumlah tenaga medis agar bisa merekam informasi tentang pasien. SOAP sendiri merupakan sebuah singkatan dari Subjective, Objective, Assesment dan Plan.

Dengan menggunakan format SOAP yang ada, maka tenaga kesehatan akan bisa terbantu untuk mendapatkan data serta mendokumentasikannya. Informasi yang didapatkan dari pasien juga akan bisa dipakai dengan lebih terorganisir.

Kemudian untuk SOAP juga dapat membantu dokter agar bisa mendapat informasi pasien dan pencatatan diagnosisnya dengan lebih mudah.

Di dalam metode penulisan rekam medis SOAP sendiri ada 3 poin utama yang harus diketahui. Berikut ini penjelasannya:

  1. Ada apa dengan Pasien
  2. Apa rencana yang akan dilakukan pada Pasien
  3. Lihat reaksi Pasien terhadap terapi yang ditempuh

Selanjutnya, kita juga harus mengetahui tentang bagaimana pencatatan SOAP yang benar karena kalau dilakukan dengan tepat, maka bisa berakibat pada percepatan pelayanan kepada pasien.

Sedangkan kalau untuk penerapan SOAP yang kurang tepat maka hasilnya akan bisa tidak terasa atau justru malah menjadi masalah dalam pemberian layanan kepada pasien.

Kemudian bagaimana sih langkah pencatatan SOAP yang tepat? Simak penjelasannya di bawah ini ya!

1. Subjektif

Pada bagian Subjective atau Subjektif, tulis riwayat medis pasien serta hasil temuan berdasarkan dari laporan medis pasien itu.

Riwayat pasien yang dimasukkan ke dalam bagian 'Subjektif' ini biasanya melingkupi penyebab utama penyakit (etiologi) atau Mechanism of Injury (MOI), Chief Complaint (C.C.), gejala penyakit, riwayat pasien dan deskripsi dari keluhan pasien.

Riwayat pasien wajib mempunyai porsi paling besar di dalam catatan SOAP. Hal ini karena agar bisa mendapatkan riwayat pasien guna menentukan serta mempersempit perkiraan atau potensi cedera yang dialami oleh pasien.

Ketika mengajukan pertanyaan sebaiknya hindari pertanyaan tertutup yang hanya dapat dijawab dengan satu jawaban, seperti 'Ya atau Tidak'. Contoh pertanyaan yang wajib dihindari adalah seperti, 'Di sini sakit atau tidak?'.

2. Objektif

Pada bagian selanjutnya ada Objektif yang berisikan hasil observasi kuantitatif sebagai tenaga medis. Misalnya seperti jarak pandang, lingkar pinggang, Range of Motion (ROM), palpalasi pada jaringan lunak dan keras, Resistive Range of Motion, penilaian neurologis, hasil pemeriksaan khusus, dan sirkulasi darah pasien.

Kalau dilakukan pemeriksaan khusus yang lain, misal seperti neurologis, masukkan juga hasilnya ke dalam catatan Objektif ini.

Pastikan untuk melakukan persempitan potensi cedera yang bisa menentukan diagnosa pasien. Contohnya seperti penemuan apakah masalah utama dari pasien yang terjadi pada bagian otot atau ligamen.

3. Penilaian

Assesment atau penilaian mencantumkan diagnosa penyakit dari pasien. Kalau diagnosa akhir belum bisa didapatkan, maka dapat dicantumkan beberapa kemungkinan diagnosa terlebih dahulu.

Kalau sudah ada hasilnya, maka bisa mencantumkan beberapa diagnosa tambahan yang mungkin perlu diperhatikan.

Selain itu juga bisa dicantumkan sejumlah tes medis yang dilakukan oleh pasien, misal seperti x-ray, tes darah, atau rekomendasi untuk ke dokter spesialis lainnya.

Pastikan untuk mencantumkan tipe cedera dari pasien, apakah kronis, akut dan punya potensi yang berulang.

4. Perencanaan

Selanjutnya yang terakhir adalah Plan atau perencanaan yang menjadi langkah untuk pengobatan pasien. Perawatan yang akan diberikan kepada pasien seperti proses terapi, metode operasi, jenis obat dan lainnya.

Di dalamnya juga bisa menuliskan rencana pengobatan jangka panjang serta rekomendasi gaya hidup untuk pasien. Biasanya akan terdiri dari rencana jangka pendek dan jangka panjang.

Misalnya seperti memberikan metode latihan untuk bisa memperkuat otot, rentang gerak serta mengurangi rasa sakit.

Perencanaan ini wajib ditulis secara mendetail agar bisa menunjang percepatan penyakit pasien supaya cepat sembuh. Di dalamnya berisi rencana harian yang harus dilakukan oleh pasien.

Setelah mengetahui tentang tata cara pencatatan SOAp dengan benar, lalu bagaimana supaya pencatatan SOAP bisa lebih efektif?

Trik Pencatatan SOAP Efektif

Penggunaan aplikasi sangat diperlukan untuk bisa mendapatkan pencatatan SOAP yang lebih efektif dan efisien. Anda bisa menggunakan aplikasi bernama Mejadokter karena hanya di sini penerapan SOAP yang memang mengutamakan keefektifan dalam pelaksanaannya.

Anda tidak perlu lagi repot untuk mengkhawatirkan proses penerapan SOAP tidak berjalan dengan baik. Semuanya sudah diatur lewat sistem yang diciptakan oleh Mejadokter.

Template yang terdapat di dalam aplikasi akan mempercepat waktu pelayanan pasien mulai dari datang hingga data rekam medis yang tercatat dengan detail.

Sebagai gambaran saja, mungkin Anda bisa mengetahui untuk cara pengisian template SOAP di aplikasi Mejadokter sangat mudah.

Anda hanya perlu mengisi texbox yang dapat digunakan dengan fitur Add, lalu hanya perlu memasukkan tanggal, subject, object, assesment, dan plan dengan sangat ringkas.

Template SOAP yang diciptakan oleh Mejadokter menjadi salah satu keunggulan utama aplikasi agar bisa memberikan pelayanan terbaik bagi pasien.

Pentingnya Penggunaan Aplikasi pada Klinik

Apapun jenis kliniknya pasti akan mempunyai tujuan yang serupa, yaitu memberikan pelayanan terbaik untuk para pasien yang datang.

Oleh karena itu, maka banyak dari klinik di luar sana yang berlomba-lomba untuk memberikan pelayanan terbaik kepada pasien mereka.

Sedangkan belakangan ini cukup banyak klinik yang sudah mempercayakan sistem pengelolaan kliniknya dengan menggunakan aplikasi.

Tentu saja untuk alasan mereka menggunakan aplikasi tersebut bukan tanpa sebab, namun memang karena saat ini kebutuhan akan aplikasi klinik menjadi sangat tinggi.

Aplikasi klinik sudah terbukti bisa memberikan solusi terbaik untuk pengelolaan klinik. Aplikasi klinik bisa membantu setiap pekerjaan yang sebelumnya merepotkan, menjadi sangat mudah untuk dilakukan.

Saat ini ada cukup banyak jenis aplikasi klinik yang beredar di publik dan hal ini membuat Anda menjadi sulit untuk menentukan, hendak menggunakan aplikasi klinik yang seperti apa.

Namun sekarang Anda tidak perlu khawatir lagi karena kami akan merekomendasikan sebuah aplikasi klinik bernama Mejadokter yang menjadi program terpercaya dan layak sekali untuk Anda gunakan di klinik.

Berapa tarif pemasangan aplikasi klinik?

Jika Anda mengetik di google dengan kata kunci 'berapa harga aplikasi klinik', maka pasti akan muncul sejumlah aplikasi yang dijual di situs e-comerce.

Sebenarnya bukan bermaksud untuk mengacaukan rejeki orang lain, namun di sini juga perlu untuk diketahui bahwa kalau Anda serius dengan bisnis klinik yang sedang Anda jalankan, jangan pernah berpikir untuk menggunakan jenis aplikasi klinik seperti itu.

Kisaran harga aplikasi klinik yang muncul di sana berkisar antara ratusan ribu hingga jutaan rupiah. Percayalah! Anda kemungkinan akan menyesal setelah membelinya karena bukan itu yang dibutuhkan oleh klinik Anda.

Apa masalahnya?

  • Aplikasi tidak canggih dan modern
  • Terdapat banyak bug
  • Kalau ada problem, bingung mau hubungi kemana
  • Tidak ada jaminan keamanan untuk data yang ada di dalam aplikasi

Tahukah Anda bahwa saat ini untuk aplikasi klinik yang bergengsi justru akan memberikan programnya dengan harga yang sangat tidak terduga, yaitu gratis.

Ya! Ini bukan bohongan! Aplikasi klinik yang bagus bukan yang memiliki harga jual, tetapi justru yang gratis. Kok bisa?

Maka dari itu mungkin Anda harus mengetahui sebuah aplikasi bernama Mejadokter yang siap untuk memberikan aplikasi kliniknya untuk Anda secara gratis.

Mejadokter
Mejadokter

Apa itu Meja Dokter?

MejaDokter merupakan aplikasi pencatatan history untuk rekam medis pasien yang telah terintegrasi secara otomatis.

Terdapat banyak sekali manfaat yang bisa didapatkan oleh klinik dengan menggunakan aplikasi MejaDokter. Adapun beberapa manfaat aplikasi MejaDokter bisa dilihat pada poin di bawah ini:

1. Automasi

Sistem yang digunakan oleh aplikasi klinik MejaDokter sudah bersifat automasi atau dengan kata lain mayoritas terintegrasi secara otomatis.

Tentu saja dengan begini akan sangat mempermudah pekerjaan dari pegawai klinik. Pencatatan hingga pelaporan pun bisa dilakukan dengan sangat gampang sekarang.

2. Fitur Pengelolaan

Bukan hanya serba otomatis saja, tetapi aplikasi klini MejaDokter menyediakan banyak sekali fitur bermanfaat yang bisa digunakan untuk mengelola klinik.

Anda tidak perlu repot lagi dengan bagaimana cara menjalankan klinik karena semuanya sudah termasuk di dalam aplikasi MejaDokter ini.

Misalnya seperti antrian pasien, manajemen data master, rekam medis, pelaporan, dan lain sebagainya yang bisa Anda lakukan hanya dengan menggunakan satu aplikasi saja.

3. Keamanan Data

Salah satu kekurangan dari aplikasi klinik yang tidak profesional adalah tentang keamanan data yang bisa saja terancam. Namun hal ini tidak akan berlaku untuk MejaDokter karena aplikasi ini mempunyai fitur terbaik yang dapat menjaga keamanan data pasien dan klinik.

Data tersebut disimpan dan dienkripsi hingga tidak ada satu pun orang yang bisa membukanya. Jadi, Anda tidak perlu ragu lagi ya.

Fitur Mejadokter

Setelah mengetahui beberapa keunggulan dari Mejadokter dibanding dengan aplikasi klinik lainnya, sekarang kita akan masuk ke beberapa fitur unggulan yang disediakan oleh Mejadokter.

Adapun fitur yang dimaksud diantaranya adalah sebagai berikut:

1. Rekam Medis

Kini Anda tidak perlu lagi pusing membuat daftar antrien pasien, perekaman asuhan keperawatan untuk pemeriksaan awal pasien lalu pasien tersebut bisa diperiksa oleh dokter untuk merekam keluhan, pendiagnosaan, memberikan arahan untuk rencana rujukan atau rawat inap atau tindakan lainnya. Selanjutnya semua dicatat secara otomatis di history rekam medis pasien yang hebatnya lagi bisa diselesaikan sampai tahap farmasi serta transaksi akhir.

Poin yang termasuk ke dalam fitur rekam medis adalah seperti antrian pasien, asuhan keperawatan, catatan dokter (riwayat penyakit), farmasi dan transaksi.

2. Manajemen Data Master

Pengelolaan semua data yang berceceran pada sebuah platform mulai dari menambahkan data dokter, perawat, pasien, pegawai, sampai dengan obat dan lainnya yang dibutuhkan.

3. Point Of Sale

Pelaporan dan pembukuan untuk akuntan usaha klinik supaya tidak lagi pusing dengan banyak aplikasi yang terpisah. Ini menjadi salah satu keunggulan yang pasti sangat dibutuhkan oleh pemilik klinik.

Misalnya saja seperti proses refund atau pengembalian barang dan pencarian data yang bisa dilakukan dengan sangat mudah dan cepat. Selain itu juga untuk penggunaannya sangat mudah, siapapun bisa menggunakannya dengan gampang.

4. Auto Report

Fitur selanjutnya adalah laporan yang bisa dikeluarkan secara otomatis tanpa harus dicatat kembali secara manual. Anda bisa mengeluarkan laporan yang ada di aplikasi kapan saja, bahkan juga bisa langsung mengirimkannya via email.

Sebenarnya ada banyak sekali yang bisa didapatkan dengan menggunakan aplikasi MejaDokter ini. Anda pun juga bisa melakukan request fitur-fitur baru yang sekiranya dibutuhkan oleh klinik. Maka dari itu, alangkah baiknya Anda langsung menghubungi pihak dari MejaDokter secara langsung.

Hubungi

  • Email: admin@mejadokter.com
  • Phone: +6281999620213
  • Alamat: Jalan Pulau Menjangan No. 61a, Banyuning Selatan, Singaraja, Bali

Bacaan Lainnya

Solusi Antrian Panjang di Klinik, Ternyata Gampang Banget
Tips
Solusi Antrian Panjang di Klinik, Ternyata Gampang Banget
Cara Pindah Klinik BPJS Kesehatan, Faskes Tingkat Pertama
Tips
Cara Pindah Klinik BPJS Kesehatan, Faskes Tingkat Pertama
Strategi Marketing untuk Meningkatkan Omset Klinik Anda
Tips
Strategi Marketing untuk Meningkatkan Omset Klinik Anda

Jadi tunggu apa lagi? Segera request akses Mejadokter.

  • Keamanan data sangat terjamin
  • Banyak fitur bermanfaat
  • Sangat mudah dioperasikan
mejadokter

Mejadokter adalah sebuah aplikasi klinik gratis untuk pencatatan history rekam medis pasien yang terintegrasi.